Вирус, вызывающий COVID-19, заражает людей и легко распространяется от человека к человеку. Случаи заболевания были выявлены в большинстве стран мира, а распространение инфекции среди населения наблюдается во всём большем числе стран. 11 марта вспышка COVID-19 была охарактеризована ВОЗ как пандемия. Зарегистрированные заболевания варьировались от очень легких (включая некоторые из них без каких-либо симптомов) до тяжелых, включая болезни, приводящие к смерти. В то время как информация до сих пор свидетельствует о том, что большинство заболеваний COVID-19 протекает в легкой форме, а тяжелое заболевание встречается в 16% случаев [1]. Поскольку дыхательная система изменяется в зависимости от степени тяжести заболевания, мониторинг дыхательной механики становится жизненно важной частью руководства терапевтическими стратегиями и вмешательствами для пациентов с COVID-19.

 

Исследование COVID-19 и важность мониторинга механики дыхания

Недавнее вскрытие умерших пациентов COVID-19 показало, что их легочная ткань имела явное кровотечение, а также некротическое повреждение с густой слизью, расположенные глубоко в дыхательных путях. Патофизиологические изменения в легких могут проявляться в дыхательной механике (сопротивление дыхательных путей и растяжение легкого). Таким образом, контроль механики дыхания во время вентиляции заблаговременно предупреждает нас об ухудшении состояния пациента. Следовательно, мониторинг очень важен для правильного определения режима вентиляции и корректировки под параметры пациента.

Рис.1 Утолщение правой плевры обширная адгезия с правым легким;

Рис.2 Серо белые пятнистые очаги в левом легком;

Рис.3 Серо-белая вязкая жидкость переполняется в легочном отделе, и можно увидеть волокнистые полосы;

Рис.4 Белая пена слизь в трахее;

 

 

Грубое обследование легких. Грубая морфология правого легкого (А и В) и левого легкого (С и D). Геморрагический некроз проявляется в наружном крае правой доли легкого.

 

 

 

Мониторинг дыхательной механики у пациентов COVID-19

Дыхательная механика основана на ньютоновской механике, выраженной в уравнении движения. Чтобы представить себе его простейшую форму, дыхательную систему можно смоделировать как воздушный шар, соединенный с трубкой. Баллон представляет собой упругий элемент (легкие и грудная стенка), а трубка-резистивный элемент (проводящие дыхательные пути). Давление, создаваемое аппаратом ИВЛ, необходимо преодолеть сопротивлением дыхательных путей, расширить легкие дыхательным объемом и обеспечить при этом заданный PEEP (положительное давление в конце выдоха).

 

 

 

 

1. Сопротивление дыхательных путей

 

Когда газ проходит через искусственные дыхательные пути и дыхательные пути пациента в легкие, чтобы создать дыхательный объем, он должен преодолеть сопротивление. Давление для преодоления сопротивления дыхательных путей – это разница между давлением открытых дыхательных путей (Pao) и внутрипульмональным (внутрилегочным, альвеолярным) давлением (Palv).

 

 

 

 

 

Во время инвазивной искусственной вентиляции легких Pao – это пиковое давление (Ppeak), обеспечиваемое вентилятором, а Palv может быть обеспечен измерением давления плато (Pplat) с помощью инспираторной паузы.

 

 

 

 

Методика измерения Pplat:

1. В режиме вентиляции с регулировкой объема убедитесь, что у пациента слабое или не спонтанное дыхание,
2. Площадь подачи (постоянный поток),
3. Инспираторный пауза / удержание не менее 3 секунд.

 

 

 

 

Нормальное сопротивление дыхательных путей пациента под инвазивным механическим воздействием вентиляции приблизительно 5-10 cmH₂O/L/s. Когда сопротивление дыхательных путей превышает этот диапазон, это означает, что сопротивление дыхательных путей является слишком высоким. Клиницист должен внимательно следить за возможными причинами, такими как мокрота или бронхоспазм. Повышенное сопротивление дыхательных путей будет иметь типичные формы кривых спирограммы (см. диаграммы):

В режиме V-A/C, когда увеличивается сопротивление дыхательных путей, вентилятор показывает увеличение в пиковом давлении и увеличение давления плато Ppeak – Pplat.

В режиме P-A/C, когда сопротивление дыхательных путей увеличивается, кривая показывает уменьшение пикового потока, которая может привести к уменьшению дыхательного объема.

 

 

 

 

2. Комплайнс (податливость, растяжимость) легких

Податливость дыхательной системы в основном отражает эластичное сопротивление. Податливость относится к изменению объема, производимого единицей давления. Во время инвазивной вентиляции легких, когда у пациента нет спонтанного дыхания, дыхательный объем (Vt) создаваемый движущим давлением (DP) может показывать комплайнс дыхательной системы пациента.

Проще говоря, DP > 12 cmH₂O может увеличить риск повреждения легких и смертность тоже. Pplat обычно ≤ 30 cmH₂O используется в качестве защитной стратегии легких [4,5]. Следует также отметить при расчете соответствия дыхательной системы PEEP в формуле является не настройкой параметра ИВЛ, а общим значением PEEP (РЕЕР total).

 

Метод измерения PEEPtotal:

1. При слабом дыхании или его отсутствии.
2. Пауза выдоха / удержание не менее 2-3 с.
3. Если нет захвата воздуха, PEEPtotal = PEEP.

 

 

 

 

 

 

 

Для здорового взрослого человека податливость дыхательной системы составляет приблизительно 100мл/смH2O, а значение пациентов при ИВЛ будет ниже, обычно около 60мл/смH2O.

Когда податливость пациента снижается, это означает, что в легких существуют ограничительные факторы, такие как отек легких, ателектаз, уплотнение легочной артерии, заболевание стенок грудной клетки, выпот в плевральной полости, пневмоторакс и т.д. Уменьшение комплайнса часто будет отображать такие кривые, как показано на рисунке.

В режиме VA/C, когда податливость снижается, кривая давление-время показывает увеличение пикового давления, и Pplat-PEEP увеличивается.

В режиме PA/C, когда податливость снижается, кривая поток-время показывает уменьшение эффективного времени вдоха и, следовательно, уменьшение дыхательного объема.

 

 

3. Вывод

Выше были рассмотрены типичные способы измерения сопротивления и растяжимости дыхательных путей в клинических условиях.

Требования к измерению более точные, и состояние пациента может быть проанализировано в соответствии с изменениями дыхательной механики.

Аппараты ИВЛ SV800 / SV600 используют цифровые и графические дисплеи для отображения сопротивления, растяжимости и состояния спонтанного дыхания в реальном времени.

Благодаря возможности выведения на экран динамических трендов, специалист может быстро определять изменения в легких пациента, и соответственно, реагировать на такие состояния, как увеличение/уменьшение сопротивления, увеличение/уменьшение растяжимости, гипервентиляцию и гиповентиляцию, а также наличие у пациента спонтанного дыхания и назначить соответствующее лечение.

 

 

Ссылки:

[1] Wei-jie Guan, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020

[2] Liu Liang et al, Gross examination report of a COVID-19:Decease autopsy, Journal of Forensic Medicine, February 2020, Vol.36, No.1

[3] Luo, W.; Yu, H.; Gou, J.; Li, X.; Sun, Y.; Li, J.; Liu, L. Clinical Pathology of Critical Patient with Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19). Preprints 2020, 2020020407

[4] Amato et al, Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2015; 372:747-755

[5] Gattinoni et al, Driving pressure and mechanical power: New targets for VILI prevention. Ann Transl Med 2017;5(14):286

(Синонимы: аппарат ИВЛ, covid-19, аппарат МВЛ, аппарат ИВЛ Миндрей, аппарат ИВЛ MINDRAY, аппарат ИВЛ MINDRAY SV 300, SV300, SV-300,SV 300, SV 300, SV 600, SV 800, SV-600, SV-800, Mindray, аппарат ИВЛ цена, аппарат ИВЛ Миндрей цена, дыхательный аппарат ИВЛ, вентиляция легких, аппарат вентиляция легких, искусственная вентиляция легких, аппарат искусственной вентиляции легких, аппарат механической вентиляции легких, MINDRAY представительство, Миндрей представительство РФ, Миндрей цена, представительство MINDRAY, официальный дистрибьютор Миндрей, официальный дистрибьютор MINDRAY, MINDRAY Москва, сайт Миндрей, Mindray web, www.mindray.com Mindray Russia)

© ООО Глобал Медикал Технолоджис (Global Medical Technologies LLC)

© ООО Медтехэксперт (MedTechExpert LLC)