Мониторинг нейромышечной проводимости (нейромышечный мониторинг)

Мониторинг нейромышечной проводимости (нейромышечный мониторинг)

Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе – создании максимально эффективной и, в тоже время, безопасной модели общей анестезии. С другой стороны, современная плановая хирургия, в рамках увеличения производительности операционной, требует от анестезиолога проведения не только эффективной и безопасной, но и предсказуемого времени анестезии, с тенденцией к уменьшению неоперативного времени нахождения в операционной. Для обеспечения своевременного и безопасного выхода из анестезии и сокращения времени нахождения больного в операционной применяется широкий арсенал современных анестетиков, миорелаксантов и методов нейромышечного мониторинга (мониторинга нейромышечной проводимости, НМП, НМТ, NMT).

Нейромышечный мониторинг следует проводить во время анестезии и операции и, что наиболее важно, во время окончания анестезии и восстановления нейромышечной передачи. Главная задача нейромышечного мониторинга – исключение остаточного (резидуального) блока и оценка восстановления НМП. О полном восстановлении нейромышечной функции и отсутствии остаточного НМБ можно судить только с помощью объективного (аппаратного) мониторинга. Клинические признаки, используемые для субъективной оценки НМП, по отдельности или в сочетании друг с другом не могут гарантировано отражать полноту восстановления мышечного тонуса и отсутствия остаточного действия миорелаксантов. Степень расхождения данных субъективной оценки резидуального блока может существенно разниться с данными объективного контроля.

Нейромышечный мониторинг позволяет судить только о степени восстановления НМП. Решение о прекращении ИВЛ и экстубации пациента анестезиолог должен принимать на основании совокупности данных: восстановления сознания, отсутствия нарушений дыхания и кровообращения, температурного баланса и др.

Клиническими признаками состояния мышечного тонуса и восстановления НМП являются:

  • появление спонтанных движений пациента (движений конечностей, мимики);
  • появление сокращений диафрагмы (икоты, характерных изменений на капнограмме);
  • повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, затрудняющее выполнение оперативного вмешательства;
  • повышение давления в дыхательных путях во время ИВЛ;
  • подъём и удержание головы на весу в течение 5 с;
  • подъём и удержание прямой ноги на весу в течение 5 с;
  • сила пожатия руки.

По ходу оперативного вмешательства появление признаков восстановления НМП может являться сигналом для введения поддерживающей дозы миорелаксанта. При определении степени восстановления НМП и готовности пациента к эффективному самостоятельному дыханию и экстубации по окончании операции и анестезии наиболее надёжными являются тесты самостоятельного подъёма и удержания головы и прямой ноги на весу в течение 5 с. Однако выполнение пациентом этих тестов обычно соответствует лишь четырёхразрядной стимуляции (TOF), равной 60-70%, что с современных позиций безопасности пациента не может гарантировать эффективное дыхание и контроль за проходимостью дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде.

В основе объективного нейромышечного мониторинга лежат электрическая стимуляция нерва и оценка ответа мышцы на стимуляцию. Существуют различные способы оценки мышечного ответа: механомиография, электромиография, акселеромиография, фономиография и др. Паттерн стимуляции и интерпретация ответа не зависят от способа оценки.

Самым распространённым способом, реализованным в большинстве портативных и встроенных мониторов, является акселеромиография. В основе метода лежит оценка ответа мышцы по силе ускорения (акселерации) сокращения. Стимуляция нерва осуществляется постоянным током силой не более 60 мА и длительностью импульса 200-300 мс. Такой ток является супрамаксимальным, то есть позволяет стимулировать весь нервный ствол, но не вызывает повреждения нерва.

В мониторах нейромышечного блока (TOF монитор) измерение силы мышечной реакции на ЭНС осуществляется с помощью миниатюрных акселерометров. Такие датчики выпускаются в виде монолитных интегральных схем, содержащих чувствительный элемент и устройство измерения, позволяющее получить выходной сигнал, пропорциональный величине измеряемого ускорения.  Чувствительным элементом датчика является балансир, закрепленный на гибкой подвеске, с пластиной, являющейся подвижным элементом дифференциального емкостного преобразователя. Неподвижные пластины преобразователя питаются противофазным прямоугольным напряжением с частотой 1 МГц. Подвижная пластина преобразователя соединена с синхронным детектором, дающим напряжение, пропорциональное величине смещения подвижного элемента при действии на датчик ускорения движения. Коэффициент преобразования датчика составляет 0,2…1,0 В/g, разрешающая способность не менее 5 mg, диапазон измерений +5g. Датчик оказывается способным реагировать на достаточно низкочастотные движения, возникающие при мышечном ответе на ЭНС.

Для оценки нейромышечной функции в большинстве случаев используют стимуляцию локтевого нерва в дистальной трети предплечья и оценку сокращения мышцы, приводящей большой палец кистиТакже возможны стимуляция большеберцового нерва и оценка подошвенного сгибания большого пальца стопы, стимуляция лицевого нерва и оценка круговой мышцы глаза или мышцы, сморщивающей бровь.

Восстановление НМП в мускулатуре конечностей происходит позже, чем в центрально расположенных мышцах, обеспечивающих дыхание и проходимость дыхательных путей. Именно поэтому оценка мышцы, приводящей большой палец кисти и сгибателя большого пальца стопы,

в большей степени гарантирует восстановление дыхательных мышц, мышц гортани и глотки, обеспечивает безопасность пациента.

Основными видами стимуляции являются одиночная стимуляция (Single Twitch, ST), четырёхразрядная стимуляция (Train of Four, TOF) и посттетанический счёт (Posttetanic Count – PTC). При этом самым распространённым, универсальным и применимым во всех фазах анестезии и в послеоперационном периоде является TOF. Суть такой методики заключается в том, что при включении этого режима в области стимуляции через каждые 0,5 сек. подается всего 4 импульса (частота, следовательно, составляет 2 Гц) подряд. Повторная стимуляция может быть проведена через 12—15 сек. Данный режим хорошо переносится большинством больных и позволяет не только оценить глубину блока (в современных приборах она автоматически выводится на дисплее прибора), но и отличить недеполяризующий блок от деполяризующего, при этом глубина блока соответствует процентному отношению амплитуды первого ответа к амплитуде исходного ответа (T1/T0 в %). Нейромышечный блок считается адекватным для проведения анестезии при Ті 10% и менее от контрольного (90%-ная супрессия).

Таким образом необходимость использования нейромышечного мониторинга способствует:

  1. Поддержанию оптимального уровня НМБ на протяжении всего оперативного вмешательства, способствует повышению безопасности пациента и создаёт комфортные условия для работы как хирурга, так и анестезиолога.
  2. Глубокая миоплегия и полная иммобилизация пациента на протяжении всего хирургического вмешательства необходимы при выполнении большинства операций в разных областях хирургии, особенно при: абдоминальных; лапароскопических; нейрохирургических; внутрипросветных эндоскопических (эндоларингеальных, эндотрахеальных, эндобронхиальных); микрохирургических; оториноларингологических; офтальмологических, а также при ряде диагностических процедур и интервенционных эндоваскулярных вмешательств. Процент хирургических вмешательств, требующих поддержания глубокого НМБ на всём их протяжении, по мнению экспертов, зависит от типа выполняемых в клинике операций и колеблется от 45 до 70%.
  3. Глубокая миорелаксация на этапе вводной анестезии, поскольку улучшает условия интубации трахеи, снижает риск возникновения нежелательных рефлекторных реакций и повреждения гортани, глотки, зубов и тканей полости рта.
  4. При лапароскопических вмешательствах глубокий НМБ создаёт оптимальные условия для визуализации операционного поля и безопасности манипуляций путём создания карбоксиперитонеума с минимально возможным увеличением внутрибрюшного давления. Высокое внутрибрюшное давление особенно опасно для больных с низкими функциональными резервами системы кровообращения и при тяжёлой патологии лёгких. Для достижения оптимальных условий проведения лапароскопических вмешательств и повышения безопасности пациента, необходимы взаимопонимание и координация действий анестезиолога и хирурга.
  5. Управление НМБ на протяжении всего оперативного вмешательства, выполняемого из лапаротомного доступа, не только создаёт условия для хирургических манипуляций в труднодоступных зонах, но также облегчает процесс ушивания раны на заключительном этапе операции. Повышенное напряжение тканей в момент ушивания раны может приводить к плохому её заживлению.
  6. Спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии, и индивидуальных особенностей пациента. В случае неудачной интубации и невозможности масочной вентиляции, спонтанное восстановление дыхания является недостаточно быстрым даже после миоплегии суксаметонием (до 10 минут).
  7. Частота остаточной кураризации после применения любых недеполяризующих миорелаксантов составляет от 10 до 85%, при этом даже субклинический, трудно определяемый без специальных приборов НМБ, способен ухудшать течение раннего послеоперационного периода вследствие респираторных осложнений, особенно у больных групп риска.
  8. Ингибиторы АХЭ остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена рядом условий, а действие проявляется недостаточно быстро. При глубокой миоплегии ингибиторы АХЭ не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нейромышечные синапсы.
  9. Клинические признаки восстановления НМП не всегда надёжны. Оптимальный метод объективной оценки состояния НМП, в особенности для принятия решения о экстубации, это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию. Критерием безопасности следует считать TOF-отношение ≥0,9 (90%). Широкое использование объективного количественного мониторинга НМБ позволит практическим анестезиологам оценить серьёзность проблемы контроля НМБ, индуцированной миорелаксантами. В конечном счете это способствует одному из важнейших условий анестезиологического обеспечения – его подконтрольной и, условно говоря, управляемой обратимости.

 

(Синонимы тематические: мониторинг нейромышечной проводимости, мониторинг НМП, мониторинг НМТ, мониторинг NMT, ТОФ мониторинг, ТОФ, TOF, Мониторы глубины анестезии, глубины седации и энтропии, BIS Vista, BIS Vista Covidien, BIS Vista Medtronic, BIS монитор, BIS мониторинг, BIS монитор BIS Vista, глубина анестезии, Миндрей представительство, Миндрей цена, представительство MINDRAY, официальный дистрибьютор Миндрей, официальный дистрибьютор MINDRAY)

Наверх