Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе – создании максимально эффективной и, в тоже время, безопасной модели общей анестезии. С другой стороны, современная плановая хирургия, в рамках увеличения производительности операционной, требует от анестезиолога проведения не только эффективной и безопасной, но и предсказуемого времени анестезии, с тенденцией к уменьшению неоперативного времени нахождения в операционной. Для обеспечения своевременного и безопасного выхода из анестезии и сокращения времени нахождения больного в операционной применяется широкий арсенал современных анестетиков, миорелаксантов и методов нейромышечного мониторинга (мониторинга нейромышечной проводимости, НМП, НМТ, NMT).
Нейромышечный мониторинг следует проводить во время анестезии и операции и, что наиболее важно, во время окончания анестезии и восстановления нейромышечной передачи. Главная задача нейромышечного мониторинга – исключение остаточного (резидуального) блока и оценка восстановления НМП. О полном восстановлении нейромышечной функции и отсутствии остаточного НМБ можно судить только с помощью объективного (аппаратного) мониторинга. Клинические признаки, используемые для субъективной оценки НМП, по отдельности или в сочетании друг с другом не могут гарантировано отражать полноту восстановления мышечного тонуса и отсутствия остаточного действия миорелаксантов. Степень расхождения данных субъективной оценки резидуального блока может существенно разниться с данными объективного контроля.
Нейромышечный мониторинг позволяет судить только о степени восстановления НМП. Решение о прекращении ИВЛ и экстубации пациента анестезиолог должен принимать на основании совокупности данных: восстановления сознания, отсутствия нарушений дыхания и кровообращения, температурного баланса и др.
Клиническими признаками состояния мышечного тонуса и восстановления НМП являются:
- появление спонтанных движений пациента (движений конечностей, мимики);
- появление сокращений диафрагмы (икоты, характерных изменений на капнограмме);
- повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, затрудняющее выполнение оперативного вмешательства;
- повышение давления в дыхательных путях во время ИВЛ;
- подъём и удержание головы на весу в течение 5 с;
- подъём и удержание прямой ноги на весу в течение 5 с;
- сила пожатия руки.
По ходу оперативного вмешательства появление признаков восстановления НМП может являться сигналом для введения поддерживающей дозы миорелаксанта. При определении степени восстановления НМП и готовности пациента к эффективному самостоятельному дыханию и экстубации по окончании операции и анестезии наиболее надёжными являются тесты самостоятельного подъёма и удержания головы и прямой ноги на весу в течение 5 с. Однако выполнение пациентом этих тестов обычно соответствует лишь четырёхразрядной стимуляции (TOF), равной 60-70%, что с современных позиций безопасности пациента не может гарантировать эффективное дыхание и контроль за проходимостью дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде.
В основе объективного нейромышечного мониторинга лежат электрическая стимуляция нерва и оценка ответа мышцы на стимуляцию. Существуют различные способы оценки мышечного ответа: механомиография, электромиография, акселеромиография, фономиография и др. Паттерн стимуляции и интерпретация ответа не зависят от способа оценки.
Самым распространённым способом, реализованным в большинстве портативных и встроенных мониторов, является акселеромиография. В основе метода лежит оценка ответа мышцы по силе ускорения (акселерации) сокращения. Стимуляция нерва осуществляется постоянным током силой не более 60 мА и длительностью импульса 200-300 мс. Такой ток является супрамаксимальным, то есть позволяет стимулировать весь нервный ствол, но не вызывает повреждения нерва.
В мониторах нейромышечного блока (TOF монитор) измерение силы мышечной реакции на ЭНС осуществляется с помощью миниатюрных акселерометров. Такие датчики выпускаются в виде монолитных интегральных схем, содержащих чувствительный элемент и устройство измерения, позволяющее получить выходной сигнал, пропорциональный величине измеряемого ускорения. Чувствительным элементом датчика является балансир, закрепленный на гибкой подвеске, с пластиной, являющейся подвижным элементом дифференциального емкостного преобразователя. Неподвижные пластины преобразователя питаются противофазным прямоугольным напряжением с частотой 1 МГц. Подвижная пластина преобразователя соединена с синхронным детектором, дающим напряжение, пропорциональное величине смещения подвижного элемента при действии на датчик ускорения движения. Коэффициент преобразования датчика составляет 0,2…1,0 В/g, разрешающая способность не менее 5 mg, диапазон измерений +5g. Датчик оказывается способным реагировать на достаточно низкочастотные движения, возникающие при мышечном ответе на ЭНС.
Для оценки нейромышечной функции в большинстве случаев используют стимуляцию локтевого нерва в дистальной трети предплечья и оценку сокращения мышцы, приводящей большой палец кисти. Также возможны стимуляция большеберцового нерва и оценка подошвенного сгибания большого пальца стопы, стимуляция лицевого нерва и оценка круговой мышцы глаза или мышцы, сморщивающей бровь.
Восстановление НМП в мускулатуре конечностей происходит позже, чем в центрально расположенных мышцах, обеспечивающих дыхание и проходимость дыхательных путей. Именно поэтому оценка мышцы, приводящей большой палец кисти и сгибателя большого пальца стопы,
в большей степени гарантирует восстановление дыхательных мышц, мышц гортани и глотки, обеспечивает безопасность пациента.
Основными видами стимуляции являются одиночная стимуляция (Single Twitch, ST), четырёхразрядная стимуляция (Train of Four, TOF) и посттетанический счёт (Posttetanic Count – PTC). При этом самым распространённым, универсальным и применимым во всех фазах анестезии и в послеоперационном периоде является TOF. Суть такой методики заключается в том, что при включении этого режима в области стимуляции через каждые 0,5 сек. подается всего 4 импульса (частота, следовательно, составляет 2 Гц) подряд. Повторная стимуляция может быть проведена через 12—15 сек. Данный режим хорошо переносится большинством больных и позволяет не только оценить глубину блока (в современных приборах она автоматически выводится на дисплее прибора), но и отличить недеполяризующий блок от деполяризующего, при этом глубина блока соответствует процентному отношению амплитуды первого ответа к амплитуде исходного ответа (T1/T0 в %). Нейромышечный блок считается адекватным для проведения анестезии при Ті 10% и менее от контрольного (90%-ная супрессия).
Таким образом необходимость использования нейромышечного мониторинга способствует:
- Поддержанию оптимального уровня НМБ на протяжении всего оперативного вмешательства, способствует повышению безопасности пациента и создаёт комфортные условия для работы как хирурга, так и анестезиолога.
- Глубокая миоплегия и полная иммобилизация пациента на протяжении всего хирургического вмешательства необходимы при выполнении большинства операций в разных областях хирургии, особенно при: абдоминальных; лапароскопических; нейрохирургических; внутрипросветных эндоскопических (эндоларингеальных, эндотрахеальных, эндобронхиальных); микрохирургических; оториноларингологических; офтальмологических, а также при ряде диагностических процедур и интервенционных эндоваскулярных вмешательств. Процент хирургических вмешательств, требующих поддержания глубокого НМБ на всём их протяжении, по мнению экспертов, зависит от типа выполняемых в клинике операций и колеблется от 45 до 70%.
- Глубокая миорелаксация на этапе вводной анестезии, поскольку улучшает условия интубации трахеи, снижает риск возникновения нежелательных рефлекторных реакций и повреждения гортани, глотки, зубов и тканей полости рта.
- При лапароскопических вмешательствах глубокий НМБ создаёт оптимальные условия для визуализации операционного поля и безопасности манипуляций путём создания карбоксиперитонеума с минимально возможным увеличением внутрибрюшного давления. Высокое внутрибрюшное давление особенно опасно для больных с низкими функциональными резервами системы кровообращения и при тяжёлой патологии лёгких. Для достижения оптимальных условий проведения лапароскопических вмешательств и повышения безопасности пациента, необходимы взаимопонимание и координация действий анестезиолога и хирурга.
- Управление НМБ на протяжении всего оперативного вмешательства, выполняемого из лапаротомного доступа, не только создаёт условия для хирургических манипуляций в труднодоступных зонах, но также облегчает процесс ушивания раны на заключительном этапе операции. Повышенное напряжение тканей в момент ушивания раны может приводить к плохому её заживлению.
- Спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии, и индивидуальных особенностей пациента. В случае неудачной интубации и невозможности масочной вентиляции, спонтанное восстановление дыхания является недостаточно быстрым даже после миоплегии суксаметонием (до 10 минут).
- Частота остаточной кураризации после применения любых недеполяризующих миорелаксантов составляет от 10 до 85%, при этом даже субклинический, трудно определяемый без специальных приборов НМБ, способен ухудшать течение раннего послеоперационного периода вследствие респираторных осложнений, особенно у больных групп риска.
- Ингибиторы АХЭ остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена рядом условий, а действие проявляется недостаточно быстро. При глубокой миоплегии ингибиторы АХЭ не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нейромышечные синапсы.
- Клинические признаки восстановления НМП не всегда надёжны. Оптимальный метод объективной оценки состояния НМП, в особенности для принятия решения о экстубации, это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию. Критерием безопасности следует считать TOF-отношение ≥0,9 (90%). Широкое использование объективного количественного мониторинга НМБ позволит практическим анестезиологам оценить серьёзность проблемы контроля НМБ, индуцированной миорелаксантами. В конечном счете это способствует одному из важнейших условий анестезиологического обеспечения – его подконтрольной и, условно говоря, управляемой обратимости.
(Синонимы тематические: мониторинг нейромышечной проводимости, мониторинг НМП, мониторинг НМТ, мониторинг NMT, ТОФ мониторинг, ТОФ, TOF, Мониторы глубины анестезии, глубины седации и энтропии, BIS Vista, BIS Vista Covidien, BIS Vista Medtronic, BIS монитор, BIS мониторинг, BIS монитор BIS Vista, глубина анестезии, Миндрей представительство, Миндрей цена, представительство MINDRAY, официальный дистрибьютор Миндрей, официальный дистрибьютор MINDRAY)